(一)案例描述

2008年6月28日，蘭州軍區(qū)解放軍第1醫(yī)院收治了首例“腎結(jié)石”患兒，至9月8日來自甘肅岷縣的14名嬰兒被診斷患有腎結(jié)石，其中一名嬰兒僅8個月就被診斷為“輸尿管結(jié)石”和“雙腎多發(fā)結(jié)石”。至9月11日，甘肅省共發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石患兒59例，部分患兒病癥已到中晚期，死亡1人，此事立刻引起外界廣泛關(guān)注。與此同時，寧夏、陜西山東、江蘇、江西、安徽、湖南、湖北等地也有類似嬰幼兒病例報告。

經(jīng)相關(guān)部門調(diào)查，這些患兒從一出生就一直食用三鹿集團(tuán)所產(chǎn)的三鹿嬰幼兒配方奶粉，高度懷疑是三鹿嬰幼兒配方奶粉受到三聚氰胺污染所致。但三鹿集團(tuán)表示，無證據(jù)顯示是三鹿奶粉致病，同時聲稱該品牌奶粉各項指標(biāo)符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。但在9月11日晚，三鹿集團(tuán)又承認(rèn)經(jīng)自檢發(fā)現(xiàn)2008年8月6日前出廠的部分批次三鹿嬰幼兒配方奶粉中含有三聚氰胺，目前市場上大約有700，同時發(fā)布產(chǎn)品召回聲明。9月12日三鹿集團(tuán)聲稱，“問題奶粉”的污染源來自原料奶，三聚氰胺是由不法奶農(nóng)為獲取利潤向鮮牛奶中摻入。

自此，三聚氰胺事件開始浮出水面。國家相關(guān)部門立即開展三聚氰胺大排查。國家質(zhì)檢總局會同有關(guān)部門對市場上所有嬰幼兒奶粉及其他乳制品進(jìn)行全面檢驗檢查。檢查結(jié)果顯示，除三鹿以外，雅士利、伊利、蒙牛、圣元、古城、雀巢等23家企業(yè)76批次嬰幼兒奶粉檢出三聚氰胺，三鹿牌嬰幼兒配方乳粉中三聚氰胺的高含量高達(dá)2563mg/kg。2008年9月19日，伊利、蒙牛及光明三品牌液態(tài)奶被質(zhì)檢總局通報含有三聚氰胺，蒙牛121批次產(chǎn)品中有11批次檢出三聚氰胺，結(jié)果為0.8g/kg~7mg/kg;伊利81批次產(chǎn)品中有7批次檢出三聚氰胺，結(jié)果為0.7mg/kg~8.4mg/kg;光明93批次產(chǎn)品中有6批次檢出三聚氰胺，結(jié)果為0.6mg/kg~8.6mg/kg。質(zhì)檢總局2008年9月30日公布對普通奶粉和其他配方奶粉三聚氰胺專項檢測情況，包括三鹿、雅士利、伊利、蒙牛、古城等21家企業(yè)31批次奶粉中檢出三聚氰胺，其中三鹿牌高鐵高鋅配方奶粉中三聚氰胺的含量高達(dá)6197mg/kg。問題奶粉被要求立即下架召回，必須銷毀不得重新流回市場。不僅是鮮乳、乳粉，其他含乳制品也未逃脫三聚氰胺的魔爪，從中國大陸出口至新加坡、中國香港的伊利雪糕和大白免奶糖，出口到中國**省的奶精均被檢出含有三聚氰胺。

(二)危害與影響

1.危害

三聚氰胺(Melamine)(化學(xué)式：C,H,N,),俗稱密胺、蛋白精，IUPAC命名為“1，3,5三嗪2,4,6三氨基”，是一種三味類含氮雜環(huán)有機(jī)化合物，白色無味，微溶于水(3.1gL常溫)，可溶于甲醇、甲醛、乙酸、熱乙二醇、甘油、吡啶等，不溶于丙酮、醚類，主要用途是作為生產(chǎn)三聚氰胺甲醛樹脂的原料，不可用于食品加工或食品添加物。

三聚氧胺是氨基氰的三聚體，屬于微毒、低毒化學(xué)質(zhì)。動物試驗顯示，三聚氰胺在體內(nèi)不會分解，主要經(jīng)尿液排出體外。動物長期攝入會造成泌尿系統(tǒng)損害，引起膀胱結(jié)石及腎結(jié)石。三聚氰胺大部分會從成年人身體排出，但如果與三聚氰酸（氰尿酸）并用，會形成無法溶解的氰尿酸三聚氰胺，前蘇聯(lián)在20世紀(jì)80年代的研究顯示氰尿酸三聚氰胺的毒性要大于三聚氰胺或氰尿酸本身。有報道稱，三聚氰胺在人體的消化過程中，在胃酸的作用下即可能部分轉(zhuǎn)化為三聚氰酸，而與未轉(zhuǎn)化部分形成結(jié)晶沉積，從而造成腎結(jié)石并堵塞腎小管，并有可能導(dǎo)致腎衰竭。

經(jīng)常飲水的成年人體內(nèi)不易形成三聚氰胺結(jié)石，但飲水較少且腎臟狹小的哺乳期嬰兒體內(nèi)，則較易形成結(jié)石。統(tǒng)計顯示，截至2008年9月21日，全國因為食用含三聚氰胺奶粉住院的嬰幼兒有1萬余人，官方確認(rèn)4例患兒死亡。衛(wèi)生部2009年1月12日通報，截至2008年12月底，全國免費篩查2240.1萬人，累計報告患兒29.6萬人，住院治療52898人，治愈出院52582人。

2.影響

三聚氰胺事件是國際國內(nèi)影響很大的敏感性事件，事關(guān)國民健康，引發(fā)了全社會對食品安全的廣泛關(guān)注。三聚氰胺事件的影響是多層面的，涉及乳品產(chǎn)業(yè)、消費及進(jìn)出口貿(mào)易等。

(1)對產(chǎn)業(yè)的影響

三鹿奶粉被曝光含有三聚氰胺，推倒了乳制品行業(yè)的“多米諾骨牌”。在全國液態(tài)奶三聚氰胺專項檢查中，蒙牛、伊利、光明3大國內(nèi)上市企業(yè)的奶制品也被檢出三聚氰胺。事件發(fā)生后，消費者對奶制品安全及本土產(chǎn)品的認(rèn)可度出現(xiàn)了嚴(yán)重的動搖，國產(chǎn)奶粉的銷量直線下滑，進(jìn)口大幅增加，據(jù)海關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2009年奶粉進(jìn)口量增幅超過200%。

(2)對消費者的影響

三聚氰胺事件引發(fā)了國內(nèi)消費者對國產(chǎn)奶粉的信任危機(jī)。由于奶粉是嬰幼兒的必需品，其質(zhì)量的不合格將直接威脅嬰幼兒的健康，這種食品安全的威脅對于消費者來說是震撼性的，從而直接導(dǎo)致了消費者去選擇進(jìn)口奶粉。中國奶業(yè)協(xié)會于2010年6月份在青島進(jìn)行的乳品消費調(diào)查結(jié)果表明，超過70%的被調(diào)查者更信任進(jìn)口乳品。根據(jù)AC尼爾森調(diào)查顯示，三聚氰胺事件暴發(fā)以后國產(chǎn)乳制品銷售急劇下降，進(jìn)口品牌奶粉市場占有率由70.6%增加到86.8%，國產(chǎn)品牌由29.4%下降到13.2%。

(3)對進(jìn)出口貿(mào)易的影響

奶粉是中國奶制品進(jìn)口的主要產(chǎn)品之一，1995年一2003年共進(jìn)口了7.9億美元，平均年進(jìn)口額8790.9萬美元。受三聚氰胺事件的影響，消費者對國產(chǎn)乳品質(zhì)量不信任，導(dǎo)致進(jìn)口乳品需求量上升，2009年奶粉進(jìn)口量達(dá)到25萬t,是2008年的2.5倍，奶粉的對外貿(mào)易生了巨大的變化。

三聚氰胺事件暴發(fā)之后，對食品出口的影響很快顯現(xiàn)出來，中國奶粉的出口幾乎停滯。大部分國家和地區(qū)停止進(jìn)口中國奶粉，已簽訂單被取消，意向性貿(mào)易協(xié)議暫停。海關(guān)統(tǒng)計顯示：2008年10月我國的乳制品出口數(shù)量銳減9成多，其中奶粉出口更是下降了

99.2%,2008年全年我國乳制品出口數(shù)量銳減10.4%。在三聚氰胺陰影的籠罩下，中國出口受影響的產(chǎn)品不僅有奶粉，還蔓延至雪糕、巧克力、奶茶等加工食品。事件暴發(fā)后，加拿大、俄羅斯、歐盟等27個國家和地區(qū)開始全面或部分禁止中國奶制品及相關(guān)產(chǎn)品的銷售或進(jìn)口。

（三)應(yīng)急處置

1.高層重視、總體部署，各方行動

河北省委、省政府在接到關(guān)于懷疑三鹿奶粉受三聚氰胺污染致使多名嬰幼兒患泌尿系統(tǒng)結(jié)石的報告后，立即作出指示要求全力做好患兒救治工作，力求把消費者的損害降到低；迅速排查，嚴(yán)肅處理不法分子和相關(guān)責(zé)任人。

2008年9月12日，原衛(wèi)生部發(fā)出通知要求各地立即統(tǒng)計本地區(qū)患病嬰幼兒相關(guān)情況。

9月13日，原衛(wèi)生部黨組書記高強(qiáng)在“三鹿牌嬰幼兒配方奶粉”重大安全事故情況發(fā)布會上指出，“三鹿牌嬰幼兒配方奶粉”事故是一起重大的食品安全事故。同日，黨中央、國務(wù)院對嚴(yán)肅處理三鹿牌嬰幼兒奶粉事件作出六項部署，一是立即啟動國家重大食品安全事故I級響應(yīng)，成立由原衛(wèi)生部牽頭、國家質(zhì)檢總局、工商總局、農(nóng)業(yè)部等有關(guān)部門和地方參加的國家處理三鹿牌嬰幼兒奶粉事件領(lǐng)導(dǎo)小組。二是全力開展醫(yī)療救治，對患病嬰幼兒實行免費救治，所需費用由財政承擔(dān)。三是全面開展奶粉市場治理整頓，由國家質(zhì)檢總局負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門對市場上所有嬰幼兒奶粉進(jìn)行全面檢驗檢查，對不合格奶粉立即實施下架。四是盡快查明嬰幼兒奶粉污染原因，組織地方政府和有關(guān)部門對嬰幼兒奶粉生產(chǎn)和奶牛養(yǎng)殖、原料奶收購、乳品加工等各環(huán)節(jié)開展檢查。五是在查明事實的基礎(chǔ)上，嚴(yán)肅處理違法犯罪分子和相關(guān)責(zé)任人。六是有關(guān)地方和部門要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，建立完善食品安全和質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，切實保證人民群眾的食品消費安全。

9月14日，原衛(wèi)生部部長陳竺帶領(lǐng)有關(guān)司局領(lǐng)導(dǎo)及專家飛抵蘭州，針對甘肅省有關(guān)三鹿奶粉事件應(yīng)急處置工作展開專題調(diào)研。同時衛(wèi)生部組織聯(lián)合調(diào)查組開展事件的調(diào)查處理，并對全國范圍內(nèi)可能有三聚氰胺污染奶粉造成嬰幼兒患病的情況進(jìn)行普查，組織專家研究制定救治方案。國家質(zhì)檢總局應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組派工作組趕赴石家莊三鹿奶粉生產(chǎn)企業(yè)調(diào)查事故起因，赴河北、廣東、黑龍江和內(nèi)蒙古4省區(qū)督促檢查事故應(yīng)急處置，并在全國范圍內(nèi)展開同類產(chǎn)品專項檢查工作。工商總局加強(qiáng)了市場上嬰幼兒配方奶粉的監(jiān)督抽查。農(nóng)業(yè)部加強(qiáng)對原料奶品質(zhì)監(jiān)督工作。

2.全力救治患病嬰幼兒

9月11日至15日，衛(wèi)生部組織下發(fā)4個醫(yī)療救治文件，要求對結(jié)石病患兒實行免費治療，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接診情況實行日報告和零報告制度。在全國范圍開展結(jié)石病患篩查。12日，衛(wèi)生部會同中華醫(yī)學(xué)會組織專家制定《與食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉相關(guān)嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療方案》供臨床診療參考。同時指派專家組分赴河北、山西、江蘇等地，指導(dǎo)各地做好患兒的篩查診斷和治療工作。并通過視頻會議對各地醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員對患病嬰幼兒的篩查診斷和治療水平。做到篩查、診斷、治療和宣傳全覆蓋，確保盡早發(fā)現(xiàn)、及時治療，減少并發(fā)癥發(fā)生和重癥患兒出現(xiàn)，力爭不發(fā)生新的死亡病例。

3.治理整頓乳品市場

9月15日，農(nóng)業(yè)部派遣督導(dǎo)組分赴河北、內(nèi)蒙古等牛奶生產(chǎn)重點省區(qū)開展奶業(yè)生產(chǎn)督導(dǎo)工作。

質(zhì)檢總局對全國范圍內(nèi)所有乳品企業(yè)生產(chǎn)的嬰幼兒配方奶粉、其他奶粉以及生鮮乳進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，有23家76批次嬰幼兒奶粉，21家31批次其他奶粉，3家23批次生鮮乳含有三聚氰胺。為保證乳品安全，對含有三聚氰胺的產(chǎn)品立即進(jìn)行下架、封存、召回、銷毀，并對相關(guān)企業(yè)立即進(jìn)行調(diào)查，查清原因，依法追究責(zé)任；同時派出專人駐廠監(jiān)督，對原料奶收購、生產(chǎn)加工等各環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督檢查，對出廠產(chǎn)品進(jìn)行批批檢驗，嚴(yán)把乳品質(zhì)量安全。

4.依法追究責(zé)任

按照中央的部署要求，對此次事件的違法犯罪分子和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。經(jīng)過事實調(diào)查，初步認(rèn)定，三鹿“問題奶粉”是不法分子在原料奶中違法添加三聚氰胺。三鹿毒奶粉事件事態(tài)擴(kuò)大的主要原因是三鹿集團(tuán)公司和石家莊市政府在獲悉三鹿奶粉造成嬰幼兒患病情況后隱瞞實情、不及時上報所致。河北省**決定對三鹿集團(tuán)立即停產(chǎn)整頓，并對有關(guān)責(zé)任人做出處理。石家莊市委書記、市長、副市長等政府官員相繼被撤職處理。國家質(zhì)檢總局局長李長江也引咎辭去職務(wù)，成為此次事件辭職的高級官員。

2009年1月22日，河北省石家莊市中級人民法院一審宣判，三鹿集團(tuán)前董事長田文華被判處無期徒刑，三鹿集團(tuán)高層管理人員王玉良、杭志奇、吳聚生則分別被判有期徒刑15年、8年及5年。三鹿集團(tuán)作為單位被告，犯了生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪，被判處罰款人民幣4937余萬元。涉嫌制造和銷售含三聚氰胺的奶農(nóng)張玉軍、高俊杰及耿金平三人被判處死刑，薛建忠被判處無期徒刑，張彥軍被判處有期徒刑15年，耿金珠被判處有期徒刑8年，蕭玉被判處有期徒刑5年。

食品藥品安全應(yīng)急管理經(jīng)驗搬運工